טופס הגשה לתוכנית

פרטי המרכז הרפואי

שם המרכז הרפואי*

מגיש הטופס*

מומחה רשתית מוביל (מוביל/ת הפרויקט) - פרטי קשר

שם מלא*

כתובת דואר אלקטרוני*

מספר טלפון נייד*

נציג חדשנות של המרכז הרפואי - פרטי קשר

שם מלא*

כתובת דואר אלקטרוני*

מספר טלפון נייד*

מתמחה רשתית - פרטי קשר

שם מלא*

כתובת דואר אלקטרוני*

מספר טלפון נייד*

חברי הצוות נוספים המשתתפים בתוכנית (אופציונלי)

שם מלא

תפקיד

כתובת דואר אלקטרוני

מספר טלפון נייד

שם מלא

תפקיד

כתובת דואר אלקטרוני

מספר טלפון נייד

שם מלא

תפקיד

כתובת דואר אלקטרוני

מספר טלפון נייד

שאלות

מה הציפייה שלכם מהשתתפות בתוכנית זאת? מה תיחשב כהצלחה עבורכם?*

מה לדעתכם האתגר המרכזי של המרכז הרפואי שלכם מבחינת היענות והיצמדות לטיפול בתחום הרשתית?*

אם הכל היה אפשרי ויכולתם לפעול ללא כל מגבלה - איזה שינוי יכולתם ליצור בהיענות והיצמדות לטיפול בתחום הרשתית?*

האם נציג מטעם הנהלת המרכז הרפואי שותף לתהליך זה? (ניתן לציין שם)*

הצהרות

בהגשת טופס זה, הנני מאשר/ת ומצהיר/ה בשם המרכז הרפואי, כי:

• הנני מוסמך/ת מטעם המרכז הרפואי להגיש טופס הרשמה זה, ולספק בשם המרכז הרפואי את ההצהרות וההתחייבויות שלהלן.
• המרכז הרפואי מאשר את השתתפותו בתוכנית (ככל שייבחר על ידי רוש להשתתף בתוכנית), בהתאם ובכפוף לתנאי התוכנית  ולמפורט באתר התוכנית אשר מאושרים בזאת על ידי המרכז הרפואי.
• ידוע למרכז הרפואי, כי המרכז אשר יגיש את הפתרון הזוכה יהיה זכאי לקבלת מענק כספי בסך של עד 100,000 ₪ לשם קידום הפתרון הנ"ל (הכל בכפוף ועל פי תנאי התוכנית). לפיכך, המרכז הרפואי מאשר כי ככל שפתרון המרכז ייבחר כזוכה כאמור, המרכז רשאי, בהתאם לנהליו, להתקשר עם רוש בהסכם שיתוף פעולה, שבמסגרתו תוענק לו תמיכה כאמור.
• כל חברי הצוות המשתתפים בתוכנית מטעם המרכז הרפואי נתנו את הסכמתם לשימוש במידע אודותיהם, וזאת לצורך ניהול הקשר עמם וניהול התוכנית.